Na tem obrazcu davčni zavezanec rezident uveljavlja olajšavo za vzdrževane družinske člane pri izračunu akontacije dohodnine od dohodka iz delovnega razmerja in od pokojnine, ki se izplačuje za mesečno obdobje.
Na tem obrazcu davčni zavezanec rezident uveljavlja tudi olajšavo za vzdrževane družinske člane pri izračunu akontacije dohodnine od drugega dohodka, določenega v 105. členu ZDoh-2, ki ga prejema redno za mesečno obdobje in ne prejema kakšnega drugega dohodka, od katerega se akontacija dohodnine izračunava po dohodninski lestvici in z upoštevanjem davčnih olajšav.
Davčni zavezanec obrazec predloži izplačevalcu dohodka.